Césariennes sur demandes maternelles. Le féminin à l’épreuve de l’accouchement
Alexandra Bouchard — Éditions Érès, Toulouse, 2023
L’accouchement, expérience singulière et toujours extraordinaire, sollicite de manière unique et intense la sexualité et le sexe de toute parturiente. Si cette expérience constitue chez chaque femme une opportunité de réactualisation et de ré-élaboration de problématiques inconscientes propres à son histoire psycho-sexuelle, seul l’accouchement par voie basse a cette particularité d’engager de manière aussi complète le sexe féminin dans son entièreté, interne et externe, cachée et visible, par le passage du bébé dans la filière génitale.
Voici quelques considérations initiales proposées par Alexandra Bouchard, psychologue clinicienne exerçant en maternité, enseignante-chercheuse et psychanalyste inscrite à l’Institut de Psychanalyse de Paris, dans son livre (Bouchard, 2023) écrit dans le prolongement d’une thèse réalisée sous la direction d’Aline Cohen de Lara. Dans cet ouvrage, l’auteure s’interroge : quelles sont les motivations et les représentations, conscientes et inconscientes, des femmes demandant à accoucher de leur premier enfant par césarienne, en dehors de toute indication médicale ? À côté de cette question centrale, ce sont en fait deux autres questions plus larges encore, celle des spécificités du développement psycho-sexuel chez la femme et celle de l’expérience de l’accouchement étudiée d’un point de vue psychanalytique, qui sont abordées. L’ensemble forme un tout comme les trois fils d’un même ouvrage, remis ensemble sur le métier.
Trois types de matériaux sont utilisés : une synthèse bibliographique des apports de Freud et de ses successeurs sur ces sujets, les résultats d’une recherche menée pendant trois ans dans un service de maternité, et des exemples cliniques issus de cette recherche. Alexandra Bouchard s’est en effet entretenue à trois temps différents – au troisième trimestre de grossesse, à deux jours puis à deux mois du post-partum – avec deux groupes de femmes accouchant de leur premier enfant : les unes, dans le groupe « tout-venant » ayant accepté le mode d’accouchement préconisé par l’équipe médicale et les autres, dans le groupe « césarienne », ayant demandé un accouchement par césarienne en dehors de toute indication médicale. Les résultats ont été analysés à l’aide d’une méthode qualitative s’appuyant sur un référentiel psychanalytique.
Le texte, particulièrement riche, suit le cheminement théorico-clinique de l’auteure. Après une première partie introductive se référant à des éléments d’évolution anthropologique, sociale, médicale et juridique, l’expérience de l’accouchement est abordée au travers de quatre dimensions principales : l’ancrage somatique et le rapport à la douleur, la dimension d’effraction psychique, la réactualisation de la problématique œdipienne et la remise au travail du féminin.
Le développement psycho-sexuel chez la femme
Alexandra Bouchard nous rappelle que chez la fille, le développement et la résolution du complexe d’Œdipe sont des phénomènes plus complexes, plus longs et plus incertains que chez le garçon. Alors que chez ce dernier, le complexe de castration vient inaugurer la résolution du complexe d’Œdipe, la menace de castration le conduisant à renoncer à l’accomplissement de ses désirs œdipiens, chez la fille, c’est le complexe d’Œdipe lui-même qui est inauguré par le complexe de castration. En effet, imaginant que sa mère est responsable de l’avoir faite fille, et constatant que celle-ci n’en a pas et que son père en est pourvu, la fille cherche à séduire son père pour obtenir de lui, un phallus ou son équivalent : un enfant. Ce faisant, la fille déplace l’investissement qu’elle avait pour l’objet primaire maternel vers un second objet, le père œdipien. Plus tard, en suivant les perspectives de Jacqueline Schaeffer, il s’agira pour elle de se tourner vers un troisième objet, l’amant de jouissance. Dans ce contexte, le dégagement de la relation à la mère peut être considéré comme un enjeu particulièrement important et complexe dans le développement psycho-sexuel de la fille, se rejouant particulièrement à l’occasion d’un accouchement.
Une autre question sur laquelle Alexandra Bouchard s’arrête est celle de la reconnaissance du vagin. Si, pour Freud, le vagin n’était découvert par la fille qu’au moment de la puberté, pour Hélène Deutsch, Melanie Klein et d’autres, il serait découvert puis refoulé. Pour ces auteurs, le refoulement du vagin pourrait s’expliquer par la nécessité de maintenir à distance d’une part, la relation à la mère avec toute sa dimension de rivalité et d’attaques envieuses, et d’autre part, la représentation érotique d’un vagin maternel plein de la tête du bébé. Ces représentations sont directement sollicitées par l’expérience d’un accouchement par voie basse.
Une troisième notion importante présentée par l’auteure est celle du féminin. Après avoir désigné chez Freud les caractéristiques sexuelles de la femme, autrement dit, ce qu’on entendrait aujourd’hui sous le terme de féminité, Alexandra Bouchard nous rappelle que le féminin a indiqué par la suite, chez la femme comme chez l’homme, une situation de passivité comme modalité de satisfaction de la pulsion. Les théories de Jacqueline Schaeffer à ce sujet ont particulièrement retenu l’attention de l’auteure. Pour Schaeffer (1997), si la dimension positive de l’Œdipe féminin permet à la fille d’investir le pénis du père et l’enfant qu’il lui donnera, le registre en jeu reste alors phallique-anal, ces objets ayant valeur d’objets de substitution ou de cadeaux. Un travail psychique important reste encore à accomplir tout au long de la vie : symboliser l’intérieur et tout ce qui y entre. Dans ce travail du féminin, il s’agit, après que les angoisses d’intrusion prégénitales auront été élaborées en angoisses de pénétration génitale, que la pénétration elle-même puisse être érotisée. En effet, pour Schaeffer, « plus le moi admet de pulsion sexuelle en son sein, plus il a accès à la jouissance sexuelle, et plus il est riche, mieux il vit, mieux il aime, moins il est malade et mieux il pense » (1997, p. 22). Les situations où de grandes quantités d’excitation non liées sont admises dans le moi sans effraction traumatique et sans sidération du moi sont désignées sous le terme d’effractions nourricières. C’est notamment le cas lorsque le moi est confronté à la poussée constante de la libido, à la différence des sexes, et à la rencontre avec l’amant de jouissance. Dans ces situations, le moi aurait le choix entre : se refermer à l’invasion pulsionnelle (solution répressive), accepter une partie et négocier (solution névrotique), ou s’ouvrir et se soumettre (solution pulsionnelle). Le féminin de la femme résiderait ainsi dans « le dépassement toujours à reconquérir, de ce conflit constitutif, qu’elle le dénie ou non, de la sexualité féminine : son sexe exige la défaite, son moi la hait » (1997, p. 26).
L’expérience de l’accouchement
Pour Alexandra Bouchard, l’expérience de l’accouchement constitue une double mise à l’épreuve pour la femme : mise à l’épreuve des limites du corps, par l’ouverture du sexe et la traversée du sexe par le corps de l’enfant, et mise à l’épreuve du moi. Du fait d’une part, de l’intensité des sensations éprouvées, qu’elles soient du côté de la douleur, du plaisir ou du déplaisir et d’autre part, de la nature des fantasmes mobilisés par cette expérience, le moi de la femme est ici confronté à un risque de débordement économique et donc de rupture du sentiment continu d’exister, au sens de Winnicott. De ce point de vue, l’un des enjeux principaux de l’accouchement est alors pour la femme d’éprouver cette expérience, tout en maintenant un sentiment continu d’être soi.
Sur le plan sensoriel, deux caractéristiques de l’accouchement sont plus particulièrement mises en exergue et discutées : son rapport à la passivité, et son association à la douleur. Par son déroulement même, l’accouchement implique pour la parturiente d’accepter une position passive vis-à-vis d’un phénomène qui à la fois engage son corps d’une manière entière et intense et en même temps lui échappe. L’accouchement a sa temporalité propre, indépendante et imprévisible. Durant la phase de travail, le bébé progresse dans la filière génitale de manière autonome et inéluctable. À juste titre, Alexandra Bouchard relève que la douleur constitue, dans les représentations individuelles et collectives, un éprouvé indissociablement lié à l’accouchement. Pourtant, l’accouchement sans douleur semble difficile à envisager socialement, comme s’il faisait l’objet de résistances, et qu’il s’agissait, en préservant la douleur de l’accouchement, de préserver sa fonction. Selon les auteurs, il pourrait s’agir : d’une tentative pour juguler l’angoisse (Claude Revault d’Allonnes), d’un moyen de mettre à distance les représentations sexuelles infantiles (Monique Bydlowski), ou d’un contre-investissement des désirs et plaisirs interdits ressentis au cours de l’accouchement.
Sur le plan fantasmatique, l’accouchement est susceptible de favoriser l’émergence de représentations variées notamment en lien avec la confrontation à la mort, la dimension de perte, la question de la dépendance, la confrontation au sexuel et à l’incestuel, et la résurgence des fantasmes œdipiens. Ces représentations pourraient participer à une effraction traumatique lors de l’accouchement, que ce soit par afflux massif et débordement pulsionnel du ça favorisé par la levée du refoulement caractéristique de la fin de grossesse, ou par effet d’après-coup d’un premier temps qui pourrait être constitué par la scène fantasmatique de la réalisation des désirs œdipiens, mais aussi par la scène originaire de la naissance de la parturiente elle-même.
Au total, on peut donc considérer que face à l’afflux d’excitations sexuelles internes et externes associées à l’expérience de l’accouchement, le moi est confronté à un envahissement pulsionnel qui risque de dépasser et d’ébranler ses moyens de défense habituels.
Toutefois, Alexandra Bouchard montre aussi comment, à partir notamment de l’angoisse de différence anatomique des sexes, de la différence des générations réactualisée par l’accès à la maternité, et plus spécifiquement encore de la dialectique activité-passivité convoquée par la situation de désaide et de dépendance vécue en présence d’une autre femme, l’expérience de l’accouchement vient réactualiser certaines dimensions de la problématique œdipienne et constituer ainsi une nouvelle opportunité pour son élaboration. Rivalité et besoin de mise à distance de la figure maternelle, besoin d’étayage, d’identification à la mère et d’inscription dans la filiation maternelle, sont ainsi réactualisés et mis en conflit avec l’expérience de l’accouchement. Par ailleurs, l’auteure propose l’idée que les éprouvés sensoriels de la parturiente lors de l’accouchement par voie basse puissent avoir, à côté de leur potentiel effractant, un effet bénéfique dans le vécu de devenir mère et le lien entre la mère et l’enfant : « L’éprouvé vaginal de la naissance, en tant qu’éprouvé d’une première séparation et d’une première rencontre en même temps, et dans un même lieu, favoriserait l’ancrage corporel, charnel, des premiers liens » (Bouchard, 2023, p. 105). Enfin, dans les suites des travaux de Schaeffer, Alexandra Bouchard propose de concevoir l’expérience de l’accouchement comme une mise à l’épreuve du féminin au sens de la capacité du moi à accepter une grande quantité d’excitation non liée et à en être nourri. Dans certaines conditions, l’expérience de l’accouchement pourrait ainsi jouer le rôle d’un effracteur nourricier. L’ouverture du moi à l’envahissement pulsionnel représenterait alors une alternative à d’autres défenses du moi, retrouvées préférentiellement dans le cadre de la recherche menée par l’auteure.
Césariennes sur demandes maternelles
En effet, l’un des résultats principaux de cette recherche concerne le type de stratégie de pare-excitation utilisée par le moi en réponse à l’envahissement pulsionnel suscité par l’expérience de l’accouchement. Alors qu’elle retrouve, chez les femmes du groupe « tout-venant », un recours préférentiel à un contre-investissement des représentations sexuelles par le biais de la douleur, chez les femmes du groupe « césarienne », c’est l’évitement de la voie vaginale par le choix de la modalité d’accouchement qui remplirait cette fonction pare-excitante. Le recours à la césarienne traduirait ainsi chez ces femmes une tentative de disjoindre sexualité et accouchement, vagin de femme et vagin de mère, érotique féminin et érotique maternel.
Plus largement, l’auteure retrouve dans l’histoire de ces femmes un vécu d’effraction plus fréquent lors des premières règles, ainsi qu’un vécu plus souvent négatif des transformations non contrôlables en lien avec la grossesse. L’accouchement par voie basse est souvent perçu comme un événement indésirable du fait de son imprévisibilité, de son caractère douloureux, et du nécessaire recours à une tierce personne secourable. Les angoisses projetées sur l’accouchement portent plus souvent sur l’intégrité physique tout entière, au travers de celle du sexe féminin, avec de possibles représentations terrifiantes de mutilation, voire des angoisses identitaires. Alors qu’une position active lors de l’accouchement est plus souvent revendiquée en prénatal, ces femmes décrivent plus souvent en post-natal un vécu de traversée passive de cette expérience, contrairement aux femmes du groupe « tout-venant », lesquelles, après avoir décrit en prénatal davantage d’appréhensions concernant le risque de passivité lors de l’accouchement, témoignent souvent à postériori d’une expérience d’allure mutative, et d’un vécu inédit de leur corps comme animé d’une force intérieure indépendante à laquelle il n’y aurait pas d’autre choix que de s’abandonner activement.
Conclusion
Dans son ouvrage, Alexandra Bouchard nous montre comment le recours à la césarienne, au-delà de différents motifs manifestes avancés par les parturientes et déjà répertoriés dans d’autres études, représente une tentative de réponse parmi d’autres, au risque de débordement du moi auquel expose l’envahissement pulsionnel associé à l’expérience de l’accouchement chez chaque femme. Plus largement, l’auteure vient nous rappeler ici comment l’expérience de l’accouchement, quels qu’en soient les modalités et le déroulement, constitue toujours une expérience singulière et extraordinaire, une opportunité de rencontre avec soi-même et de transformation psychique. Ce livre est une invitation à ouvrir notre écoute aux récits d’accouchements de nos patientes et à la pluralité des histoires qu’ils racontent. En cela, il pourra intéresser tous les psychanalystes, ainsi que nombre de cliniciens engagés dans le champ de la périnatalité.
Références bibliographiques
Schaeffer J. (1997). Le refus du féminin. Paris, Puf.
Recension
Germain Dillenseger est psychiatre et pédopsychiatre en activité mixte : cabinet libéral et unité de soins conjoints parents-bébé ; psychanalyste inscrit à l’Institut de Psychanalyse de Paris.
